誰かの失敗が、結果の失敗につながるのは異常事態

ミス、失敗は絶対に起るもの。

発生していないのだとしたら、
�@確率的にまだ発生していないだけで、これから発生する
�A発生していることに気が付いていない
�B発生を隠蔽されている
（�Cその行為が失敗だと認識していていない）
でしかありません。


そして、ミス・失敗は絶対発生するものであれば、
誰かのミスが、結果の失敗に直結するのは、大変危険なこと。

ミスをした人間の責任ではなく、
制度設計・業務フローの不備として見直す必要があります。


原因究明は誰かを責めるためにではなく、
再発防止という観点から、絶対に必要なことなのです。


再発防止は、「ミスをしません！」という根性論では、
してはいけません！